Chi ha paura del vaccino?

Ieri Ursula von der Leyen, presidente della Commissione europea, ha annunciato che si va verso il passaporto vaccinale [ergo, se ti vaccini potrai salire su un aereo, su un treno, assistere a un evento, ecc]. Una decisione a mio avviso sbagliata: si tolgono diritti inalienabili (come quello alla libera associazione e libera circolazione delle persone) e si “restituiscono” soltanto dietro certificato vaccinale. La domanda più legittima è: perché no? E perché questi sofismi libertari se la vaccinazione ci consente di farla finita con questo incubo e tornare presto alla vita di prima? Io penso che alla vita di prima non sarà possibile tornare, ma non a causa del virus, né del vaccino. Semplicemente il sistema di governance mondiale sta cambiando e quelli che molti scambiano per obiettivi, sono solo strumenti. Un “passaporto vaccinale” costituisce dunque uno dei tanti precedenti su cui si poggeranno le fondamenta di un nuovo Stato Etico che a me non piace, perché toglie margini di autonomia e libertà al singolo individuo e li cede ad autorità spesso autoreferenziate.

In un contesto di cambiamento epocale, mi sembra assurdo che si renda “obbligatorio” un atto che dovrebbe essere fatto con consapevolezza e piena convinzione. Trovo anche controproducente, specialmente in Italia, adottare questo tipo di misure: se finora ci sono stati i “furbetti del vaccino”, quelli che hanno saltato la fila per farselo prima, si rischia ora di avere i furbetti che aggirano l’obbligo. Che senso ha? I vaccini sono una conquista della scienza, non ha senso forzare il cittadino a fare ciò che dovrebbe e potrebbe fare spontaneamente. Il ruolo dei media, in questa fase, è stato deleterio: si è passati da una spettacolarizzazione degli effetti del virus (una per tutti: gli under 50 senza patologie di rilievo deceduti per COVID in Italia sono 19 su 70.000, non è un buon motivo per scrivere che “tutti possono perire di COVID”), a una spettacolarizzazione degli effetti avversi del vaccino. Ci ragiono in questo articolo con alcuni scienziati e giuristi di Pillole di Ottimismo. Abbiamo analizzato le considerazioni etiche e giuridiche che sono state fatte nel resto del mondo (soprattutto nel Regno Unito, che gioca una partita a sé e che è, soprattutto, una democrazia liberale). È stato un lavoro comune intenso, interessante e appagante perché abbiamo portato ognuno le proprie sensibilità su questo testo, cercando di raggiungere una posizione di compromesso. La parte che ho scritto io è, appunto, quella etica. L’obbligo non è neanche pensabile per un vaccino con queste caratteristiche, i cittadini stavolta devono informarsi e prendere la loro decisione in piena libertà. Ma anche il passaporto vaccinale, così com’è formulato, è assurdo: è una punizione mascherata da premio. Il pezzo è lungo ma vale la pena leggerlo per farsi un’idea e acquisire più consapevolezza.

CHI HA PAURA DEL VACCINO?

di Maddalena Loy, Ilaria Baglivo, Ugo Bardi, Francesco Cecconi, Elena Dragagna, Maria Luisa Iannuzzo, Olga Milanese, Emilio Mordini, Sara Gandini

Il vaccino contro il Covid-19 è faticosamente sbarcato in Europa e il dibattito pubblico si sta concentrando intorno al tema della campagna di vaccinazione. 

L’Italia ha già chiarito la posizione ufficiale del nostro Paese: il vaccino sarà gratuito e per il momento non obbligatorio (1). Tuttavia, alcuni rappresentanti delle istituzioni hanno anticipato che la volontarietà della vaccinazione sarà condizionata al raggiungimento della cosiddetta “immunità di comunità”, o di gregge. Qualora questa non fosse raggiunta, compatibilmente con i tempi di distribuzione del vaccino nel nostro Paese, si verificherebbero, a dir loro, le condizioni per promuovere l’obbligo vaccinale o, in alternativa, gli incentivi alla vaccinazione (2). 

Questa seconda alternativa, definita “spinta gentile” (in inglese, “nudge”) consisterebbe in alcune iniziative come l’istituzione di un “passaporto vaccinale” che consenta ai vaccinati di tornare a partecipare pienamente alla vita pubblica (prendere un treno o un aereo, assistere a un concerto) o ottenere una riduzione nei tempi di accesso a prestazioni sanitarie non salvavita (3). Il Presidente della Regione Campania, Vincenzo De Luca, ha già annunciato di voler procedere in questa direzione, dichiarando che “la Campania darà una card a tutti i cittadini vaccinati” (3bis).

Tra chi aspetta con trepidazione l’arrivo del vaccino e chi dall’altra parte rifugge non soltanto l’obbligo di vaccinazione ma il vaccino stesso (i cosiddetti “no-vax”) esiste una zona grigia, vasta e in aumento, che si pone domande. E’ proprio questa fascia di cittadini che ha maggiormente bisogno di risposte dalle Istituzioni, possibilmente non incentrate sull’effetto spot bensì su una informazione seria e corretta. 

Esistono diversi fattori che portano gli autori di questo documento a ritenere che l’obbligo, così come il passaporto vaccinale, possano e debbano essere scongiurati. Tali fattori attingono alle seguenti aree di competenza:

• etica    

• epidemiologica e statistica    

• giuridica

Lo scorso 7 dicembre, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha chiarito che la strada della “scelta informata” e delle “campagne d’informazione” è senz’altro preferibile a quella  dell’obbligatorietà, “soprattutto per questo vaccino”. 

“L’obbligo imposto con il fine di migliorare la copertura vaccinale in un Paese, a volte ha raggiunto il risultato opposto”, ha spiegato Kate O’Brien, Direttrice del Dipartimento Immunizzazione e Vaccini dell’OMS (4), secondo la quale “l’evidenza è che in realtà l’obbligo porta ad entrambi gli esiti”. Per O’Brien, sostanzialmente, non c’è neanche bisogno di imporlo, “perché la maggior parte delle persone chiede e vuole questo vaccino”.

L’importante rivista scientifica JAMA ha affrontato il discorso sull’obbligo lo scorso 29 dicembre, partendo proprio dalla problematicità della procedura di autorizzazione delle autorità regolatorie che approvano i farmaci (ricordiamo che i vaccini contro Covid-19 non sono stati approvati con procedura standard, che richiede anni, ma “di emergenza” – FDA – o “condizionata” – EMA).

“L’obbligo di vaccini contro Covid-19 nell’ambito di un’EUA (l’Autorizzazione ad Uso in Emergenza concessa dall’FDA ai due vaccini Pfizer e Moderna) – scrive JAMA – è giuridicamente ed eticamente problematico. L’obbligatorietà di vaccinazione non è giustificata perché un’autorizzazione di emergenza richiede meno dati di sicurezza ed efficacia rispetto all’approvazione completa (BLA – Biologics License Application). E’ verosimile che i cittadini possano diffidare dell’obbligo di vaccinazione in caso di uso di emergenza, considerandola come una ricerca medica in corso”.

La Commissione USA per le pari opportunità di lavoro (EEOC) ha stabilito che i datori di lavoro possano richiedere i vaccini contro Covid-19 ed escludere i dipendenti dal posto di lavoro in caso di rifiuto. JAMA circoscrive tuttavia a una serie di aree professionali (medici e operatori sanitari, impieghi legati al rapporto con il pubblico) il possibile obbligo di vaccinazione. Quanto al turismo, incluso da JAMA tra le aree suscettibili, Gloria Guevara, presidente del World Travel and Tourism Council, ha rilevato che imporre il passaporto vaccinale equivarrebbe a “uccidere il settore”, dato che saranno gli anziani, coloro che viaggiano di meno, ad essere vaccinati per primi nel mondo (5).

Nelle conclusioni, la rivista prende in considerazione un’eventuale obbligatorietà del vaccino ad alcune condizioni: “La ricerca deve prima accertare se i vaccini prevengono il contagio – il cosiddetto “effetto sterilizzante” – o soltanto i sintomi della malattia”. Se non viene dimostrato che un vaccino riduce la trasmissione – e ancora non è stato dimostrato – la base etica per renderlo obbligatorio viene indebolita. Secondo JAMA, qualsiasi certificazione o passaporto vaccinale deve esplicitamente poter attestare garanzie di protezione contro Covid-19. “L’obiettivo della comunicazione del rischio è informare sul processo decisionale, nel rispetto delle scelte individuali: gli obblighi  alterano fondamentalmente questa dinamica, prevalendo sull’autonomia personale”. Più in generale, “non esistono meccanismi chiari per applicare l’obbligo di vaccinazione a livello di popolazione”  (6).

Il dibattito è molto acceso nei Paesi anglosassoni. Il Governo Britannico è finora l’unico che, dopo aver interrogato un gruppo di scienziati sull’etica della vaccinazione obbligatoria, ha pubblicato i documenti sul sito web del Parlamento (7), (8), sollevando numerose polemiche. Il Governo UK ha dovuto precisare che non sta prendendo in considerazione la vaccinazione obbligatoria, anche se il Ministro della Salute, il conservatore Matt Hancock, non ha voluto escluderla (9).

La prestigiosa rivista BMJ (British Medical Journal) ha ospitato l’intervento del filosofo e bioetico australiano Julian Savulescu, direttore dell’Uehiro Center for Practical Ethics dell’Università di Oxford, sull’obbligo di vaccinazione, che ha suggerito un sistema di incentivi a ricompensa, anziché a punizione (10). 

Lo snodo, secondo gli autori di questa Pillola, è proprio questo: gli incentivi alla vaccinazione possono funzionare come sistema a premio, ma non a punizione, altrimenti si rischia di scendere su un piano inclinato pericoloso, che potrebbe creare sacche discriminatorie tra cittadini. Il cosiddetto “patentino vaccinale” si presenta come un sistema “ad incentivi”, ma in realtà è un sistema a punizione, in quanto non offre una ricompensa al cittadino “virtuoso”, colui che si vaccina, ma sottrae diritti fondamentali e inalienabili (quello alla libera circolazione, o quello dell’accesso alle cure mediche ordinarie) al cittadino considerato meno virtuoso, creando un pericoloso precedente. Una tale previsione rischierebbe inoltre di eludere il principio costituzionale della responsabilità penale personale, per introdurre una sorta di responsabilità di categoria (quella dei “non vaccinati”), creando così un precedente normativo preoccupante. 

SISTEMI DISINCENTIVANTI E INCENTIVANTI 

La tesi della spinta gentile è alternativamente fondata su due possibili strategie: incentinvante e disincentivante.

DISINCENTIVI AL RIFIUTO DI VACCINAZIONE 

I disincentivi a rifiutare di vaccinarsi comprendono sia trattamenti effettuati contro la volontà libera ed esplicita del paziente, sia forme più o meno gravi di pressione legale e sociale. Il report no 137 al Congresso degli Stati Uniti del Group for the Advancement of Psychiatry, interamente dedicato alla coercizione in medicina, distingue lo spettro delle forze coercitive utilizzando il parametro delle alternative lasciate al soggetto: 1) compulsion proper, in cui non si lascia alcuna alternativa alla persona che viene costretta, anche con la forza, al trattamento; 2) compulsive pressure, in cui esistono solo le possibilità di accettare o rifiutare e il rifiuto è punito severamente (ad esempio, un militare deve lasciare la divisa); 3) coercion proper e coercion pressure, che lasciano al soggetto il diritto di decidere e di negoziare anche se una delle due scelte è resa fortemente svantaggiosa (ad esempio il sistema dei passaporti vaccinali) (11). 

Sono quindi prospettabili le seguenti soluzioni per il vaccino anti-COVID 19:

1. COMPULSION PROPER: Vaccino obbligatorio per legge e somministrato, in caso di rifiuto, con un trattamento sanitario obbligatorio (TSO) 
2. COMPULSIVE PRESSURE: Vaccino obbligatorio per legge ma TSO non previsto (nessuno può essere fisicamente obbligato a vaccinarsi), il rifiuto a vaccinarsi è sanzionato con sanzioni di tipo penale e amministrativo gravi
3. COERCION  PROPER – PRESSURE: Vaccino obbligatorio per legge, TSO non previsto il rifiuto a vaccinarsi non è punito ma è disincentivato da proibizioni, sanzioni amministrative lievi, restrizioni di accesso, perdita di benefit (ad esempio il sistema dei passaporti vaccinali). 

Nel mondo della bioetica anglosassone si è da tempo affermato il principio della cosiddetta “alternativa meno restrittiva possibile” (the least restrictive alternative). Il principio fu fatto valere per la prima volta nel 1966 nella sentenza Lake v.Cameron dal giudice David Bazelon negli USA. In sintesi esso afferma che, a parità di effetti clinici ricercati, il paziente ha il diritto di ricevere il trattamento che riduca di meno la sua libertà di scelta. Questo principio è stato fatto proprio dal Consiglio d’Europa nella Raccomandazione n.1235 dell’aprile 1994, ed è stato riaffermato nello stesso anno da un gruppo di lavoro della Commissione Europea dedicato ai trattamenti coercitivi extraospedalieri di malati psichiatrici (12). Di conseguenza se si scegliesse l’obbligatorietà, sarebbe auspicabile rivolgersi alle forme di disincentivi del tipo “coercion proper/pressure”.

RAGIONI A FAVORE E CONTRO IL SISTEMA DISINCENTIVANTE

A favore:

1. Comunica ai cittadini l’importanza della decisione di vaccinarsi e l’impegno di legislatori e governanti
2. Nelle forme più dure (COMPULSION) è l’unico sistema che funziona contro gli attivisti no-vax radicalizzati

Contro:

1. Nelle forme più dure è difficilmente sostenibile, richiede un forte e maggioritario consenso sociale e rischia di provocare gravi conflitti
2. Nelle forme più soft (ad es. passaporto vaccinale) limita i diritti costituzionali dei cittadini, incrementa la burocratizzazione della vita, genera irritazione anche in coloro che accettano di buon grado di vaccinarsi perché rende più complicati i controlli e le mansioni di ogni giorno.

INCENTIVI A VACCINARSI

Gli incentivi a vaccinarsi possono essere di due tipi, economici e non economici

Economici:

• Generali: detrazioni fiscali – detrazioni sul bollo auto – piccola ricompensa in denaro per chi si vaccina (l’ipotesi prospettata da Savulescu) – carte discount da usare per gli acquisti – accesso a specifici programmi per la sostituzione a prezzi vantaggiosi (rottamazione) di autovetture, elettrodomestici, computer, smartphone,ecc. – sconti sull’ingresso a cinema, teatri, sale concerti; – sconti per iscrizione a piscine e palestre.

• Specifici sanitari: esenzione dal pagamento del ticket su tutte le prestazioni – buoni per l’acquisto di farmaci da banco e supplementi (Vit. C, Vit.D. ecc.) approvati dal medico di base – sconti su assicurazioni private aggiuntive – esenzione dal pagamento della tassa sul SSN pagata con il bollo auto

• Non economici: Artistico-culturali: accesso riservato a musei, mostre, eventi culturali – visite riservate a luoghi archeologici e d’arte normalmente non aperti al pubblico – priority pass per teatri, cinema, sale concerti

• Altro: accesso per un anno alle sale VIP aeroportuali – priority pass e upgrade automatico per tutti i viaggi in treno ad alta velocità – priority pass e upgrade automatico con le principali catene alberghiere in Italia – eventi gastro-enologici riservati organizzati a livelli regionale e in coordinamento con catene come Eataly, Slow Food, Gambero Rosso, Commanderie de Cordon Bleu, Accademia Italiana della Cucina, Associazione Italiana Sommeliers – priority card per eventi sportivi e calcistici.

RAGIONI A FAVORE E CONTRO IL SISTEMA INCENTIVANTE

A favore:

• È il sistema più efficace nei confronti di quella vasta zona grigia di cui si scriveva all’inizio di questo testo, cittadini che non oppongono un vero rifiuto a vaccinarsi ma sono riluttanti per varie ragioni (pigrizia, poca fiducia nel sistema, dubbi sulla reale necessità, ecc.), gruppo che comprende anche molto personale sanitario;
• Evita il precipitare di scontri sociali e il radicalizzarsi delle contrapposizioni e non lede alcun diritto costituzionale
• Può essere usato contemporaneamente per rilanciare i settori più colpiti dalla crisi post-Covid: ristorazione, turismo, alberghiero, automobile, commercio, trasporti
• Può servire a promuovere il marchio Made in Italy e promuovere la ripresa economica

Contro:

• È meno efficace contro gli attivisti no-vax (che sono però una minoranza, rumorosa ma piccola)
• È più costoso (ma può assorbire parte degli aiuti ai settori in crisi)
• Richiede una collaborazione stretta privato-pubblico che in Italia può essere difficile e favorire fenomeni di corruzione (che comunque si verificano in ogni modo)

In conclusione, un elementare conto costi/benefici è decisamente a favore dei sistemi a incentivo perché:

• Hanno un target molto più vasto
• Un prezzo sociale nullo o positivo
• Non ledono i diritti costituzionali
• Possono essere accostati a politiche di ripresa e sviluppo

Gli incentivi (del tipo proposto da Savulescu, ossia piccola ricompensa in denaro) non hanno raccolto unanimi consensi: secondo Alberto Giubilini, Senior Research Fellow dello stesso Uehiro, “la vaccinazione dovrebbe essere obbligatoria, almeno per alcuni gruppi. Ciò significa che ci sarebbero sanzioni in caso di mancata vaccinazione, come multe o limitazioni alla libertà di movimento” (13).

Il concetto ormai chiaro è che “c’è un dibattito su quale sia la soglia”, ha dichiarato Thomas Douglas dell’Università di Oxford. “Molti avvocati ed esperti di etica presumono che il diritto all’integrità fisica sia in qualche modo prevalente al diritto alla libera circolazione e associazione”. Il Nuffield Council on Bioethics ha emesso delle Guidelines in cui sostiene che i vaccini obbligatori sono accettabili solo quando la malattia in questione è estremamente mortale o se un Paese è molto vicino all’eradicazione completa di una malattia. Secondo Hugh Whittall, direttore del Nuffield, “è difficile sostenere che la situazione attuale possa soddisfare questi due criteri” (14).

Una recensione del noto epidemiologo John P.A. Ioannidis (professore della Stanford University che ha contribuito alla medicina evidence-based, all’epidemiologia e alla ricerca clinica) pubblicata ad ottobre nel Bulletin del WHO, calcola un IFR (Infection Fatality Rate, letalità per casi totali) medio di 0,23% (range 0-1,31%) in cinquantuno località del mondo (15). La Public Health England ha deciso, lo scorso 19 marzo, di non annoverare il Covid-19 tra le malattie infettive ad alto rischio a causa del suo “tasso di mortalità relativamente basso” (16).

Secondo Whittall, l’istituzione di un “passaporto vaccinale” sarebbe potenzialmente discriminatoria: “Sarà sempre preferibile informare le persone, incoraggiarle, al limite incentivarle, piuttosto che interferire con la loro libertà”.

Anche in Francia il dibattito sull’obbligo della vaccinazione ha preso corpo. Lo scorso 21 dicembre, il governo presieduto da Jean Castex ha presentato a sorpresa all’Assemblea Nazionale (la Camera dei Deputati francese) un disegno di legge (Projet de Loi n. 3714) intitolato “Istituzione di un regime PERENNE di gestione delle emergenze sanitarie” (17).

Nell’articolo 3131-9, comma 6, l’esecutivo prevede che durante lo stato di urgenza sanitaria “il Governo possa (…) subordinare la circolazione delle persone (…), oltre all’esercizio di determinate attività (…) a un trattamento preventivo, compresa la somministrazione di un vaccino (…)”. Dopo le forti polemiche sollevate da maggioranza e opposizioni, il ddl è stato ritirato.

In Italia si è espresso il Consiglio Nazionale di Bioetica che, lo scorso 27 novembre, ha stabilito che “debbano essere fatti tutti gli sforzi per raggiungere e mantenere una copertura vaccinale ottimale, non escludendo l’obbligatorietà in casi di emergenza soprattutto per gruppi professionali maggiormente esposti all’infezione e alla trasmissione della stessa. Il Comitato auspica che tale obbligo “sia revocato qualora non sussista più un pericolo importante per la società e sia privilegiata e incoraggiata l’adesione spontanea da parte della popolazione” (18).

A livello epidemiologico, l’eradicazione di SARS-CoV-2 sembra attualmente impossibile, considerando che il virus sopravvive in serbatoi animali, che ancora non è chiaro se il vaccino si limiti soltanto ad immunizzare dai sintomi o consenta anche di non essere più contagiosi (l’“effetto sterilizzante”) e che i tempi esatti della durata della copertura vaccinale non sono noti.

A questo proposito, un’elaborazione effettuata sulla base dei dati ISS e ISTAT per tutto il 2020 per calcolare l’NNT (Number Needed to Treat, unità di misura epidemiologica per valutare l’efficacia di un trattamento medico o di un vaccino), stabilisce che per salvare un uomo di 90 anni o più, bisogna vaccinarne 45, mentre per salvare un uomo tra i 20 e i 29 anni, sarebbe necessario vaccinarne 166.000. Quindi, se si avessero a disposizione soltanto un milione di vaccini si dovrebbe decidere se salvare 22.000 novantenni (con questo la popolazione guadagnerebbe 75.000 anni di speranza di vita) oppure 6 ventenni (con questo la popolazione guadagnerebbe 340 anni di vita). Naturalmente, si tratta di un calcolo matematico che non tiene conto di implicazioni etiche sull’importanza per la società e per il sentire comune di ciascuna vita, con implicazioni socioeconomiche diverse e tutte rilevanti. Tuttavia, si dovrebbe tenere comunque conto del fatto che parte di quei 22.000 novantenni andrebbero a saturare gli ospedali, sottraendo quindi anni di vita anche ai più giovani.

L’affollamento degli ospedali è stata la ragione che ha portato il nostro Governo ad imporre misure restrittive come il lockdown, ritenendo che una minore circolazione delle persone avrebbe portato ad una minore circolazione del virus e, pertanto, ad un abbassamento della frequenza di contagio. In questa sede, gli autori di questo testo non vogliono entrare nel merito dell’efficacia di tali misure e del modo in cui queste sono state applicate, ma tengono a sottolineare che la vaccinazione delle persone che ricadono nelle categorie a rischio e degli operatori sanitari, nella fattispecie chi lavora a contatto con i pazienti e nei servizi essenziali, sia fortemente raccomandabile per allentare la pressione nelle strutture ospedaliere. Gli autori tengono anche a evidenziare che, seppure i vaccini siano stati rilasciati con un’autorizzazione condizionata, i dati sulla sicurezza ed efficacia sono solidi a sufficienza per permetterne la distribuzione e la somministrazione e che, pertanto, la vaccinazione delle persone al di sopra dei 50 anni costituisca un mezzo efficace e sicuro per evitare una malattia potenzialmente letale nelle fasce di età più anziane e nelle persone con malattie concomitanti e per assicurare che gli ospedali non siano più luoghi occupati per buona parte da malati COVID-19, ma luoghi in cui ciascun cittadino possa trovare adeguata assistenza.

Uno dei grandi problemi della pandemia è stato ed è ancora la circolazione di SARS-CoV-2 negli ospedali e nelle RSA. La vaccinazione degli operatori sanitari sembra oggi l’unico mezzo per ridurre il rischio che i pazienti in ospedale contraggano COVID-19 da medici ed infermieri. Per questa ragione, gli operatori del settore sanitario a contatto con i pazienti, consapevoli del loro importante compito e sensibili verso i soggetti che a loro si affidano, devono considerare quanto importante sia sottoporsi a vaccinazione. In un momento successivo, quando le dosi di vaccino saranno disponibili per tutti, è consigliata l’estensione della vaccinazione ai soggetti idonei dell’intera popolazione, senza obbligo o “passaporto vaccinale”. La vaccinazione di una grande percentuale dei cittadini aiuterebbe a proteggere tutta la comunità dall’infezione da SARS-CoV-2. Sottoporsi, dunque, a vaccinazione spontaneamente ci renderebbe parte di una comunità consapevole, in cui ogni individuo può proteggere gli altri ed aiutare tutti, con i mezzi forniti dalla scienza, ad uscire dalla pandemia.

Per comprendere le motivazioni giuridiche che portano ad escludere l’eventualità di un obbligo o di soluzioni che contemplino qualsiasi limitazione all’esercizio dei diritti è necessario partire da alcune importanti pronunce della Corte Costituzionale, tra le quali la sentenza n.5/2018, senza perdere di vista il contesto in cui questa pronuncia è stata resa (19). Tale sentenza ha infatti riguardato tipologie di vaccini somministrati da almeno trent’anni nella popolazione in età pediatrica. In questo ambito specifico, la Corte ha affermato la legittimità dell’imposizione di un obbligo vaccinale laddove ricorrano determinati, specifici presupposti che, nel concreto, risiedevano nei dati relativi sia al forte calo delle coperture vaccinali raccomandate anche a livello internazionale, sia ai rischi irrisori di reazioni avverse legati alla somministrazione di questi vaccini (da tempo consolidati nella comunità scientifica).

Nel caso esaminato dalla Corte, gli studi condotti in Italia prima dell’emanazione del D.L.73/20917 convertito in legge n. 119/2017 e, in particolare, i dati statistici sull’accesso alle terapie mediche, attestavano un progressivo calo delle coperture vaccinali rispetto alla soglia del 95% (20). L’insieme di tali valutazioni ha spinto la Corte a ritenere rispettato il principio dell’equo contemperamento dei contrapposti interessi (del singolo e della collettività) nell’esercizio di quella discrezionalità del legislatore, che lo aveva portato ad optare per l’obbligatorietà di alcune vaccinazioni. La Consulta ha anche specificato come tale discrezionalità possa considerarsi legittima fintantoché non mutino i presupposti che l’hanno giustificata. Il mutare delle condizioni epidemiologiche e delle conoscenze scientifiche comporta, infatti, la necessità di riconsiderare la scelta dell’obbligo, come già accaduto in passato.

Ebbene, proprio i limiti delle conoscenze medico-scientifiche a disposizione non consentono oggi di addivenire ad una conclusione favorevole all’obbligatorietà, né ad alcuna forma di limitazione di libertà e diritti – come il cd “passaporto vaccinale” – volta a promuovere la vaccinazione contro Covid-19. Peraltro, uno dei motivi addotti a sostegno dell’imposizione risiede nella necessità di addivenire alla maggiore copertura vaccinale possibile della popolazione, allo scopo di ottenere la cosiddetta “herd immunity”, possibilità che tuttavia è ancora oggetto di studio in assenza di certezze sulle proprietà “sterilizzanti” del vaccino.

Ancor più dirimente è la definizione del concetto di “obbligo vaccinale”, per com’è stato sempre inteso nel nostro Paese, da quando si diede corso alla prima campagna vaccinale sino ad oggi. Si deve, in primis, rammentare che il tema degli obblighi vaccinali si è sempre posto in riferimento alle vaccinazioni riservate alle fasce di prima infanzia e con il fine di ottenere l’eradicazione di determinate malattie e la tutela dei minori. La Corte Costituzionale ha precisato come “la norma del citato art. 32 postuli il necessario contemperamento del diritto alla salute del singolo (anche nel suo contenuto negativo di non assoggettabilità a trattamenti sanitari non richiesti od accettati) con il coesistente e reciproco diritto di ciascun individuo (sentenza 1994 n. 218 ) e con la salute della collettività (sentenza 1990 n. 307); nonché, nel caso in particolare di vaccinazioni obbligatorie, “con l’interesse del bambino”, che esige “tutela anche nei confronti dei genitori che non adempiono ai compiti inerenti alla cura del minore” (sentenza 132/1992)” (21, 22). Tale posizione è stata ulteriormente confermata da altre sentenze, tra cui la citata sent. n. 5 del 2018.

Anche con quest’ultima pronuncia la Corte ha ribadito che “la legge impositiva di un trattamento sanitario non è incompatibile con l’art. 32 Cost.: se il trattamento è diretto non solo a migliorare o a preservare lo stato di salute di chi vi è assoggettato, ma anche a preservare lo stato di salute degli altri; se si prevede che esso non incida negativamente sullo stato di salute di colui che è obbligato; e se, nell’ipotesi di danno ulteriore, sia prevista comunque la corresponsione di una equa indennità in favore del danneggiato, e ciò a prescindere dalla parallela tutela risarcitoria”.

Tuttavia, giova ricordare che in tutti questi casi, all’inosservanza dell’obbligazione imposta non è mai stata collegata alcuna forma punitiva, men che meno la compromissione dei diritti e delle libertà fondamentali. È difatti previsto solo un procedimento (regolato dall’art. 1 comma 4 del decreto-legge n. 73 del 2017) strutturato tramite apposito colloquio organizzato con le autorità sanitarie, al fine di favorire la comprensione reciproca, la persuasione e l’adesione consapevole e, in caso di persistenza della violazione dell’obbligo vaccinale, l’applicazione di una misura punitiva che è rappresentata da una sanzione amministrativa pecuniaria – il cui importo massimo è pari ed Euro 500,00 – senza, quindi, alcun pregiudizio sulla frequenza della scuola dell’obbligo per i bambini/ragazzi di elementari e medie non vaccinati (solo i bambini di asili nidi e scuola materna possono, infatti, essere esclusi dalla frequenza se non vaccinati).

Quello che, quindi, emerge dal quadro normativo e giurisprudenziale evidenziato è che alla violazione degli obblighi vaccinali ad oggi previsti in Italia non sia stata collegata la soppressione dei diritti e delle libertà fondamentali nell’individuo (23) e che, sebbene venga utilizzata la parola “obbligo”, lo stesso sembra assumere più che altro i connotati di un onere particolarmente (ma non assolutamente) stringente.

Va, inoltre, considerato che le eventuali restrizioni o limitazioni imposte in caso di mancata sottoposizione al vaccino (cd. “Passaporto vaccinale”) determinerebbero una situazione profondamente discriminatoria a carico dei cittadini non vaccinati, in quanto si vedrebbero penalizzati nell’accesso ai servizi (al cui funzionamento sono, comunque, tenuti a contribuire con la propria attività lavorativa ed il versamento delle imposte) o nell’esercizio delle proprie libertà per aver esercitato il diritto di rifiutare un trattamento sanitario, con conseguente disparità di trattamento rispetto ai propri connazionali e ai cittadini stranieri presenti sul territorio italiano, potenzialmente non vaccinati (sulla non discriminazione nell’accesso all’assistenza sociale, rispetto a servizi e prestazioni v. Corte Cost. sent. n.222 del 2013) (24).

Lo stesso accadrebbe per quelle persone che non possono sottoporsi a vaccinazione per motivi di carattere medico (ad es. donne in gravidanza, soggetti fragili esclusi dai trials, ecc.), o in ragione dell’età (minori di 18/16 anni) o a causa dell’indisponibilità dei vaccini (in quanto giustamente destinati prima alle categorie a rischio), giungendo così al paradosso di mantenere insostenibili misure restrittive per i giovani e, in molti casi, per le persone meno a rischio della popolazione, “liberando” le fasce più anziane della popolazione. Ciò renderebbe ancor più ingiusta e grave la disparità di trattamento tra i cittadini.

CONCLUSIONI

In definitiva, tutti gli aspetti innanzi esposti non possono, ad avviso di chi scrive, essere ignorati ai fini della determinazione di una campagna di vaccinazione che sia al tempo stesso legittima ed ottimale, sussistendo validi modelli alternativi, a cominciare da una comunicazione capillare e comprensibile ai più.

Alla luce dei dati epidemiologici, la mortalità così come il sovraccarico delle strutture ospedaliere per COVID-19 si dovrebbero ridurre una volta vaccinate le categorie a rischio e gli operatori sanitari. L’adozione di protocolli sanitari corretti, rinforzando la sanità territoriale e adottando eventuali particolari forme di tutela limitate ai soli soggetti fragili che non possono ricorrere al vaccino, potrebbero concorrere alla riduzione di mortalità e sovraccarico ospedaliero. Gli autori di questo testo sono quindi convinti che un eventuale “passaporto vaccinale” risulterebbe discriminatorio, da un punto di vista etico e giuridico, e non certificherebbe un guadagno nei termini di una maggiore adesione ai vaccini e una minore mortalità.

Infine, un passaporto vaccinale escluderebbe da diritti costituzionalmente garantiti i soggetti che pur volendo vaccinarsi non possono accedere alle dosi per ragioni indipendenti dalla loro volontà. Si configurerebbe una situazione in cui una fascia della popolazione, soprattutto anziana, sarebbe primariamente “liberata”, mentre i giovani e gli adulti sotto i 50 anni no. L’unica opzione perseguibile potrebbe essere quella “a incentivi”, anziché “a disincentivi”.

Gli autori di questo testo ritengono che in una fase successiva, quando le dosi di vaccino saranno disponibili in adeguate quantità, sia auspicabile che la vaccinazione sia promossa e accolta da tutti i soggetti idonei che vorranno spontaneamente vaccinarsi, sentendosi parte di una comunità la cui salute e le cui libertà sono state fortemente minate nel corso di tutta la pandemia.

***Il medico che ha a che fare con gli uomini liberi – diversamente dal medico degli schiavi – deve convincere il suo paziente a sottomettersi alla cura, e ragionare con lui per mezzo di argomenti razionali, cioè persuaderlo, non minacciarlo soltanto. Platone

BIBLIOGRAFIA

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3. Thaler e Sunstein, Nudge, Yale University Press, 2008 (trad. It. a cura di Feltrinelli, La spinta gentile, 2014) 3bis) https://www.rainews.it/dl/rainews/articoli/vaccini-de-luca-campania-card-certificazione-vaccinati-bb1adb3f-6b6e-421f-bb68-3acd324170b2.html
4. https://www.who.int/publications/m/item/covid-19-virtual-press-conference-transcript—7-december-2020
5. https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-12-17/mandatory-covid-19-vaccines-for-travel-would-kill-the-sector
6. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2774712?utm_source=undefined&utm_campaign=content-shareicons&utm_content=article_engagement&utm_medium=social&utm_term=122920
7. https://committees.parliament.uk/writtenevidence/9253/pdf/?fbclid=IwAR0GL_MSlH-MxDFK6jgKaBMdGf5ec9DuVJp1rNER14gmRDbVAkNhVYaMOw0
8. https://committees.parliament.uk/work/218/the-governments-response-to-covid19-human-rights-implications/publications/written-evidence/
9. https://twitter.com/BBCBreakfast/status/1326070589086445568
10. https://jme.bmj.com/content/early/2020/11/09/medethics-2020-106821
11. (Feinberg , 1983, The moral limits of the criminal law. Oxford University Press, New York)
12. Berghmans R, Bluglass R, Mordini E, Tikhonenko VA, Zeiler J, 1994, Ethical Aspects of coercive supervision and treatment of uncooperative psychiatric patients in the community. In Koch AG, Reiter-Theil S, Helmchen H (eds): Informed Consent in Psychiatry. European Perspectives of Ethics, Law and Clinic Practice. Nomos Verlagsgesellschaft, Munich:171-197)
13. https://theconversation.com/should-covid-19-vaccines-be-mandatory-two-experts-discuss-150322
14. https://www.newstatesman.com/science-tech/coronavirus/2020/12/would-mandatory-covid-19-vaccine-be-ethically-justified
15. https://www.who.int/bulletin/online_first/BLT.20.265892.pdf
16. https://www.gov.uk/guidance/high-consequence-infectious-diseases-hcid#definition-of-hcid
17. https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/textes/l15b3714_projet-loi.pdf
18. http://bioetica.governo.it/italiano/documenti/pareri-e-risposte/i-vaccini-e-covid-19-aspetti-etici-per-la-ricerca-il-costo-e-la-distribuzione/
19. sentenza n.5 del 2018 della Corte Costituzionale: https://www.cortecostituzionale.it/actionSchedaPronuncia.do?param_ecli=ECLI:IT:COST:2018:5
20. Decreto Legge 7 giugno 2017, n. 73 – Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale – Decreto-Legge convertito con modificazioni dalla L. 31 luglio 2017, n. 119 (in G.U. 05/08/2017, n. 182): https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2017/06/7/17G00095/sg
21. Costituzione italiana: https://www.senato.it/documenti/repository/istituzione/costituzione.pdf
22. sentenza n.258 del 1994 della Corte Costituzionale: https://www.cortecostituzionale.it/actionSchedaPronuncia.do?anno=1994&numero=258
23. “Quarant’anni di politiche vaccinali in Italia”, del Prof. Carlo Signorelli su Acta Biomedica: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6502166/
24. sentenza n.222 del 2013 Corte Costituzionale: https://www.giurcost.org/decisioni/2013/0222s-13.html