“Curateli solo in ospedale”

Copio e incollo da Stefano Tasca, questo post che spiega cosa sta succedendo e in cosa stiamo ancora drammaticamente sbagliando nella gestione del COVID (che è una Gestione, anche pessima, e non una Cura). Resta da capire per quale motivo la gente creda al potere terapeutico della vigilante attesa con Tachipirina per curare polmoniti atipiche (cit. Francesca Capelli).

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“L’altroieri notte, nella trasmissione “Fuori dal coro”, si è parlato di TERAPIA PRECOCE COVID A DOMICILIO, di efficienza del territorio, di razionalizzazione degli interventi che quando applicati portano a risoluzione della patologia senza ricovero, anche in anziani. C’erano testimonianze di molti medici di base e di molti pazienti. Vorrei quindi postare di nuovo questo mio vecchio articolo del 24 Novembre. Lo ripropongo con amarezza perchè mi rendo conto che qui in Italia le soluzioni facili (vedi anche quella della mancata occasione di avere gratis, tramite Guido Silvestri, gli anticorpi monoclonali ad ottobre come sperimentazione) non sono gradite. Meglio impelagarsi in pastette burocratiche, ritardi, ripensamenti, minestroni avariati fatti con verdure vecchie e muffite…meglio non assumersi responsabilità o quando fosse il caso di chiarirle, applicare lo sport nazionale del “E io che c’entro?”…e intanto stiamo come stiamo. Buona RI-lettura di questo articolo da me scritto 3 mesi fa, quando ancora si poteva contenere lo “spumeggiare dell’onda” (ma quanto gli piace sto termine ai capoccia menagrami) :-)”

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Post del 24 novembre 2020, ancora attuale

“PERO’ A ME CONTINUA A SFUGGIRE PERCHE’ IN ITALIA SI MUORE DI PIU’ DI COVID”

Stefano Tasca MD

Come già ho avuto occasione di dire in altre circostanze, la mia “frequentazione” del Prof. Piero Sestili (Professore ordinario di Farmacologia alla Carlo Bo di Urbino, che mi onora della sua considerazione tanto da includermi in un gruppo di studio per la messa a punto di un protocollo terapeutico domiciliare per la Covid) è per me di enorme stimolo alla riflessione e alla ricerca. In un post ha lapidariamente scritto: “..però a me continua a sfuggire perché in Italia si muore di più (di COVID). È solo una sensazione o c’è qualcosa di strano?”.

Tale affermazione ha suscitato molti commenti: ognuno ha suggerito motivazioni validissime (età media anziana della popolazione italiana, insufficienza delle strutture ospedaliere, medicina del territorio deficitaria, errori nei conteggi, errori di classificazione dei decessi).

Le motivazioni più semplici di tutte però non sono state citate e richiedono un pochino di esercizio di memoria. Riandiamo indietro di un po’ di mesi: a Ottobre/Novembre del 2019, periodo nel quale io stesso ma anche moltissimi colleghi hanno notato una impennata in sindromi respiratorie complicate da polmoniti interstiziali, di lunga durata, disagevoli, curate però tutte o quasi tutte a domicilio dal medico di Medicina Generale con le usuali azioni protocollari: antibiotico, antipiretico, qualche volta un po’ di Bentelan…e tutte (o quasi) poi finite bene seppure con una convalescenza più lunga dell’usuale. Ora si scopre che erano da Covid già allora ma in quel periodo il MMG, ignaro, faceva il suo mestiere: visite, diagnosi, nel caso di un aggravamento inviava in P.S. e vissero tutti felici e contenti.

A Febbraio 2020, dichiarato l’allarme di possibile pandemia, accadde qualcosa che cambiò le cose in modo radicale: il Ministero avvertì che si trattava di una forma virale sconosciuta per la quale non c’era terapia specifica ed emanava una circolare (http://www.prefettura.it/FILES/allegatinews/1181/Circolare_Ministero_della_Salute_n._5443_del_22_febbraio_2020.pdf) piuttosto indicativa e chiarificatrice per capire ciò che è successo dopo, tutto insieme e all’improvviso. La copio/incollo qui alla fine del pezzo*.

Saltano agli occhi alcune cose:

1) Il paziente sintomatico DI FATTO veniva escluso dalla valutazione diretta del MMG al quale veniva DI FATTO inibito ogni contatto diretto col paziente: tutto doveva passare per il 112/118 o il 1500 (spesso irragiungibili e intasati);

2) Il paziente sintomatico doveva essere dissuaso dal prendere iniziative personali in merito al ricorso a P.S. se non dopo aver contattato i numeri sopra citati e dopo averne avuto autorizzazione;

3) Isolamento del paziente e terapia basica con follow up telefonico (e solo telefonico);

4) Il paucisintomatico poteva effettuare solo valutazione telefonica con beneficio di una EVENTUALE visita domiciliare ma solo se contatto stretto con test negativo;

5) l’asintomatico positivo: solo quarantena

Cosa ha generato questa circolare? L’INTERRUZIONE MASSIVA ED IMPROVVISA DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE che fino a quel momento aveva prevenuto degenerazioni della malattia tali da portare a congestione dei servizi ospedalieri.

Non solo: ha portato a tre fatti fondamentali per la comprensione dei fenomeni successivi:

1) Terrore dei pazienti che si sono sentiti soli e non seguiti anche in caso di sintomi evocativi chiari;

2) Corsa agli ospedali visto che sul territorio si era interrotto ogni possibile intervento;

3) Attese di giorni e giorni con sintomi sempre più accentuati in attesa di segnali o ausili da parte dei sistemi (USCA, 1500, 112, ecc.) preposti ed autorizzati agli interventi.Risultato: la marea è montata tutta insieme e in un arco di tempo brevissimo. Tra la fine di Febbraio e l’inizio di Marzo (in coincidenza con l’applicazione di queste norme) file ai P.S. (con spargimento del contagio), intasamento dei reparti, arrivo in P.S. di soggetti spesso quasi ridotti a terminali dalle lunghe attese senza assistenza (SOLO TACHIPIRINA), maree di persone in T.I. e nei reparti….eccetera (sappiamo bene come è andata)

E QUESTA CIRCOLARE E’ ANCORA IN VIGORE. Da quel 22 febbraio non è cambiato praticamente nulla. Alcuni MMG, sin da subito e sfidando la circolare, hanno continuato invece a seguire direttamente i loro assistiti (procurandosi spesso a proprie spese i DPI oppure arrangiandone di fortuna) ottenendo quasi sempre risultati ottimali con le cure a domicilio. Le loro testimonianze, seppure non pubblicizzate come meriterebbero, ci sono e sono molte.

Questo per ciò che attiene alla medicina del territorio che fino ad un certo punto ha funzionato ma che dalla fine di Febbraio in poi è stata fermata, bloccata di fatto dalle circolari.

Per quel che riguarda la terapia: è cosa nota (fondamentale) che i riscontri anatomopatologici siano quelli che, a livello sia macro che microscopico, forniscono indizi per capire la progressione di patologia di una malattia sconosciuta (e la Covid lo era: non si sapeva ne dove ne come il virus agiva sulle cellule e quali danni provocava). La logica avrebbe suggerito di dare aiuto ai medici mediante lo svolgimento di autopsie a scopo di studio sui deceduti. Il nostro Ministero (probabilmente con l’orologio fermo al 1500 d.C.) invece ha pensato di stabilire una norma cautelativa che includesse la proibizione di ogni riscontro di questo tipo, disponendo l’immediato smaltimento delle salme. Qui sotto riporto con copia/incolla la circolare nei suoi punti salienti:

Direzione generale della prevenzione sanitaria – Ministero della Salute.

Indicazioni emergenziali connesse ad epidemia COVID-19 riguardanti il settore funebre, cimiteriale e di cremazione (Revisione post DPCM 26 aprile 2020)

(…omissis)

C. Esami autoptici e riscontri diagnostici

– 1. Per l’intero periodo della fase emergenziale non si dovrebbe procedere all’esecuzione di autopsie o riscontri diagnostici nei casi conclamati di COVID-19, sia se deceduti in corso di ricovero presso un reparto ospedaliero sia se deceduti presso il proprio domicilio.

– 2. L’Autorità Giudiziaria potrà valutare, nella propria autonomia, la possibilità di limitare l’accertamento alla sola ispezione esterna del cadavere in tutti i casi in cui l’autopsia non sia strettamente necessaria. Analogamente le Direzioni sanitarie di ciascuna regione daranno indicazioni finalizzate a limitare l’esecuzione dei riscontri diagnostici ai soli casi volti alla diagnosi di causa del decesso, limitando allo stretto necessario quelli da eseguire per motivi di studio e approfondimento.

La frase chiave è l’ultima: “limitando allo stretto necessario quelli da eseguire per motivi di studio e approfondimento.”…proprio quello che sarebbe invece servito!

E infatti, chi ha “contravvenuto” alla circolare ed ha eseguito gli istologici sui polmoni e non solo, è venuto a capo del perché la ventilazione degli affetti non era efficiente e risolutiva (mortalità elevata): esistevano microtrombi nella circolazione polmonare che impedivano la perfusione. Ciò ha portato all’uso degli anticoagulanti col risultato che da quel momento la mortalità ha iniziato a scendere e l’assistenza a migliorare. Non solo: l’impossibilità a fare autopsie ha praticamente escluso possibilità diagnostiche alternative alla covid impedendo di fatto una distinzione chiara fra i morti PER e i morti CON tale patologia.

La miscela esplosiva che esita in mortalità alta, anche ora che siamo a 8 mesi di distanza dal “primo contatto”, è quindi ancora data da:

1) ritardo di intervento sul territorio e MMG “in panne” anche adesso, visto che mentre all’inizio erano ancora combattivi e disposti a spendersi, ora sono spaventati (dopo mesi di terrorismo mediatico…e giustamente, visto che noi abbiamo i medici più anziani d’Europa e quindi moltissimi ricadono nelle categorie di rischio per complicanze);

2) assenza di CHIARI PROTOCOLLI terapeutici per le cure a domicilio: ogni regione si fa il suo e sono ancora in uso tecniche che venivano applicate all’inizio (tachipirina e basta…azitromicina dopo qualche giorno);

3) Resistenza da parte dei clinici ospedalieri a consentire a domicilio l’uso di cortisone (che invece ha abbattuto la mortalità del 30%) e dell’Eparina (solo perché l’AIFA non ne ha ancora riconosciuto l’uso ma che, con sua buona pace, riduce mortalità e tasso di ricoveri in modo sostanziale).

Siamo a Novembre, quasi Dicembre ma siamo fermi a Marzo: alla tachipirina, al 112, all’azitromicina, alcuni all’idrossiclorochina, i MMG sono bloccati stanchi e impauriti, praticamente quasi solo nei reparti di ricovero nei casi seri si adoperano cortisone e eparina, la mancanza di assistenza sul territorio intasa i P.S. e le degenze, il tampone di uscita per i ricoverati è necessario per la dimissione (e quindi non si liberano rapidamente posti pur sapendo che a 7-10 gg dalla fine dei sintomi non c’è contagiosità, impedendo nuovi ricoveri..).

Ancora ci chiediamo perché in Italia la mortalità è così alta? A quello che ho appena detto sommiamo l’età media dei cittadini italiani, il fatto che molti anziani siano in equilibri di salute precari, il fatto che moltissimi di loro non è assistito in casa ma in RSA… Decisamente non possiamo ancora chiederci perché in Germania, Svezia, ecc. ci siano numeri inferiori: meglio di no, non credete? Inutile dare la colpa (che pur esiste) a chi “da i numeri” e “fa i conteggi e le percentuali”: la realtà spiega molte più cose.

Scusatemi la franchezza…davvero: inizio ad essere stanco di distrazioni e ultimamente ho la tendenza ad andare al sodo. Sbaglio? Può darsi. Ma se sbaglio vuol dire che il Sars-Cov-2 italiano è più cattivo di quello tedesco (e non è vero)…oppure che i medici ospedalieri e gli intensivisti italiani sono pippe (e non è vero, anzi)…oppure che siamo geneticamente modificati ed ospitiamo il virus in cellule con tutti i servizi di un hotel cinque stelle (meglio scherzarci su, dai )

Buona serata a tutti

*Il famoso Protocollo del Ministero della Salute:

Ministero della salute, circ. 22 febbraio 2020, n. 5443 – COVID-2019. Nuove indicazioni e chiarimenti(omissis)II MMG/PLS, deve, in presenza di:1. paziente sintomatico (T° 37,5; mal di gola, rinorrea, difficoltà respiratoria e sintomatologia simil-influenzale/simil COVID-19/polmonite):

• effettuare valutazione epidemiologica per affezioni vie respiratorie (collegamento con paese a rischio, data di partenza dalla zona a rischio, esposizione a casi accertati o sospetti, contatti con persone rientrate dal paese a rischio, con familiari di casi sospetti), tenendo presente le eventuali patologie preesistenti e lo stato vaccinale;

• segnalare il paziente al 112/118, e/o attraverso i percorsi organizzativi predisposti delle singole regioni;

• segnalare il caso sospetto all’UO di Malattie infettive del DEA di II livello di riferimento;

• isolamento e riduzione dei contatti, uso di mascherina, guanti e protezione dei conviventi, lavaggio frequente delle mani, areazione frequente degli ambienti, valutare tempi e modalità per la rivalutazione telefonica del caso. Disincentivare iniziative di ricorso autonomo ai Servizi sanitari (P.S., MMG, medico di continuità assistenziale-CA) in assenza di contatto con i numeri di pubblica utilità su COVID- 19 (1500, Numeri verdi regionali) o con il medico curante.2. paziente paucisintomatico/contatto stretto negativo al test

• predisporre assistenza domiciliare e/o segnalare il caso al Dipartimento di prevenzione della ASL per la sorveglianza attiva;

• effettuare valutazione clinica telefonica e gestione dell’attesa della possibile evoluzione;

• eventuale valutazione domiciliare.3. Soggetto riscontrato positivo al tampone per SARS-COV-2 ed al momento asintomatico

• quarantena domiciliare con sorveglianza attiva per 14 giorni.(omissis)